...jedino ranim otkrivanjem i liječenjem šećerne bolesti, te kontrolom popratnih aterogenih čimbenika rizika - hipertenzije, povišenih masnoća, pretilosti i dr., moguće je spriječiti ili barem usporiti razvoj kroničnih komplikacija. Među glavnim preprekama ovom cilju je propušteno vrijeme do dijagnoze i nedostatak motivacije za liječenje u ranom razdoblju, jer “bolest dugo ne boli”. Ona se, nažalost, javlja tek s pojavom komplikacija...

Sve bitno o dijabetesu u odraslih

Mr. sc. dr. Ante Ljubičić, internist - dijabetolog i endokrinolog

Opći osvrt

Šećerna bolest jedna je od najčešćih kroničnih nezaraznih bolesti suvremenog zapadnog svijeta. U populaciji odraslih pogađa oko 6 do 9% ljudi, a u starijoj dobi čak 15 – 20%. Procjenjuje se da u Hrvatskoj ima oko 316.000 oboljelih, od kojih više od 42% niti ne zna za svoju bolest, da ih je u svijetu više od 360 milijuna, te da bi taj broj do 2030. mogao porasti na 550 milijuna. Ovako zastrašujući pandemijski rast objašnjava se starenjem populacije, nezdravim načinom života, pretilošću, nedovoljnim kretanjem, te nizom drugih čimbenika o kojima će biti riječi kasnije. Bolest je po svojoj naravi kroničnog tijeka uz gotovo redovitu pojavu kroničnih komplikacija na svim organskim sustavima, koje dovode do značajno većeg pobola i smrtnosti u odnosu na zdravu populaciju, osobito ako bolest nije na vrijeme otkrivena i ako se ne liječi na odgovarajući način.

Osnovna misao vodilja pri pisanju ovoga teksta bila je na što jednostavniji način približiti sve bitne informacije o šećernoj bolesti i dati detaljan prikaz osnovnih principa liječenja, osobito dijabetičke dijete, s naglaskom na praktične aspekte - od izračuna dnevnih kalorijskih potreba do konkretnih smjernica za sastavljanje jelovnika. Ključni razlozi, kao i motivacija za taj još jedan, vjerojatno utopijski pokušaj, proizašli su iz spoznaje da se mnogi bolesnici, možda čak i većina, unatoč inzistiranju na općim principima kao preduvjetu liječenja, uopće ne pridržavaju istih kao da ih nikada nisu ni čuli. Ili, ako ih se uopće pridržavaju, da je to u nedovoljnoj mjeri. Ne ulazeći u njihove razloge koji su složeni i od slučaja do slučaja različiti, oni postaju svjesni svojih propusta i spremni na suradnju i promjenu ponašanja tek kada se pojave komplikacije, kad osjete prve ozbiljnije tegobe. Nažalost, tada je već prekasno: dragocjeno vrijeme je nepovratno izgubljeno, a mogućnosti liječenja bitno manje ili nikakve.

Osnovno o šećernoj bolesti

Kao što je već navedeno to je kronična, doživotna bolest, koja je i naziv dobila po svom glavnom obilježju – povišenoj razini šećera u krvi i njegovoj pojavi u mokraći. O čemu se radi? Treba znati da je glukoza (šećer) glavni energetski izvor („pogonsko gorivo“) za sve procese u našem tijelu. Da bi ona došla tamo gdje treba, dakle u svaku stanicu našega tijela, potreban je inzulin. Inzulin je hormon kojega luče beta stanice gušterače. Ovaj hormon omogućuje ulazak glukoze u stanice tkiva i njeno korištenje. On je na neki način “ključ” bez kojega glukoza ostaje pred zatvorenim „vratima“, pa zbog toga, dok stanica "gladuje" za energijom, razina glukoze u krvi sve više raste.

Dakle, dijabetes je bolest beta stanice gušterače i nedostatka, ili manjka inzulina. Slično se događa i kada inzulina ima ali  je njegovo djelovanje oslabljeno ili blokirano promjenama na staničnim membranama. Ovdje inzulina ima, ponekada i u suvišku, ali on ne djeluje, ne pomaže. To je stanje koje nazivamo inzulinskom rezistencijom, ili otpornošću na inzulin. Zbog ovih osnovnih poremećaja, uz spomenuti porast glukoze u krvi i njenog gubitka putem mokraće, a ubrzo dolazi i do niza drugih patoloških procesa koji dovode do simptoma bolesti, ponekada do akutnih komplikacija i s vremenom, gotovo redovito, do niza kroničnih komplikacija, koje su sastavni dio kliničke slike dijabetesa.

Uzroci

Unatoč velikom napretku znanosti još nije posve rasvijetljeno što dovodi do nastanka bolesti. Za tip 1 dijabetesa zna se da je u pitanju autoimunosni upalni proces koji pogađa beta stanice gušterače, što može biti potaknuto virusnim infekcijama (koksakije, rubela) i nekim faktorima iz hrane, npr. preranim prelaskom djeteta na ishranu kravljim mlijekom. Kod tipa 2 bolesti više je čimbenika koji se povezuju s njenim nastankom, među kojima su u prvom redu genski uvjetovana sklonost, zatim nezdrav način života s preobilnom prehranom i premalom tjelesnom aktivnošću što dovodi do pretilosti. Sekundarni dijabetes je uzrokovan drugim bolestima i poremećajima (upale ili tumori gušterače, toksično djelovanje alkohola, prekomjerno lučenje nekih hormona - hormona rasta, kortizola, terapija kortikosteroidima i nizom drugih lijekova), koji dovode do manjka inzulina, ili do inzulinske rezistencije, odnosno smanjenja inzulinskog djelovanja na stanice organizma.

Klinička slika

Pojačana i neutaživa žeđ, učestalo i obilato mokrenje, suhoća usta, umor, mršavljenje, svrbež kože i sluznica – tipični su simptomi koji bi trebali pobuditi sumnju na dijabetes. Međutim, nije rijetkost da se i u osoba bez ikakovih simptoma nađe povišena razina šećera u krvi. Često se uz dijabetes nađu i druge bolesti, najčešće pretilost ( u oko 50 % slučajeva), visok krvni tlak, povišene masnoće u krvi, a u kasnijoj fazi, pečat bolesti daju simptomi i znakovi kroničnih komplikacija, o kojima će biti riječi malo kasnije.

Tipovi bolesti

Sam pojam šećerne bolesti u najširem smislu, s povišenom razinom šećera u krvi kao osnovnim obilježjem, obuhvaća u sebi niz posve različitih poremećaja. Četiri su osnovna tipa bolesti:

• o inzulinu ovisna bolest – tip 1
• o inzulinu neovisna bolest - tip 2
• sekundarni dijabetes - kao posljedica drugih bolesti (pankreatitisa, hormonskih poremećaja, oštećenja lijekovima, naslijeđenih genskih poremećaja itd.),
• gestacijski dijabetes (dijabetes u trudnoći, koji se povlači nakon porođaja.

Za dva glavna i najčešća tipa bolesti - tip 1 i tip 2, koji se po mnogočemu razlikuju, moglo bi se reći da se u biti radi o dvije posve različite bolesti. Kod tipa 1 dijabetesa radi se o autoimunosnoj upali beta stanica gušterače, koja dovodi do njihova brzog oštećenja i prestanka lučenja inzulina. Ovaj oblik bolesti je znatno rjeđi, obuhvaća oko 10 posto svih slučajeva, uglavnom mlađe osobe, i od početka zahtijeva liječenje inzulinom. Razvoj bolesti najčešće ide brzo, unutar mjesec dana, najčešće nakon nekog stresnog zbivanja ili infekta. Prije ere inzulina bolesnici s ovim tipom bolesti nisu imali nikakve izglede. Danas uz suvremeno liječenje inzulinom oni su uvjetno zdravi ljudi.

Kod tipa 2 dijabetesa koji je najučestaliji - preko 90 posto svih oboljelih, uglavnom odraslih osoba, najčešće iznad četrdesete godine života, zbog niza razloga, dijelom već spomenutih, događa se postupna degeneracija beta stanica uz posljedično i postupno slabljenje sekrecije inzulina. Paralelno sa smanjenjem lučenja inzulina, u manjoj ili većoj mjeri, smanjuje se i njegova učinkovitosti, odnosno dolazi do nastanka inzulinske rezistencije, što rezultira porastom šećera u krvi i nemogućnošću njegova korištenja. U posljednje vrijem zapaža se sve veći broj mladih osoba s tipom 2 dijabetesa. Kod tipa 2 bolesti naglašenija je nasljednost nego kod tipa 1.

Tip 2 dijabetesa se razvija polagano i podmuklo, godinama bez ikakvih upozoravajućih simptoma, dok u isto vrijeme teče proces nastanka kroničnih oštećenja na očima, bubrezima, živčanom i krvožilnom sustavu, tzv. kroničnih komplikacija. Nerijetko tek komplikacije, ponekad one najteže, npr. srčani infarkt ili moždani udar, dovode bolesnika prvi put liječniku. U trenutku dijagnoze oko 30 posto oboljelih već ima neku od kroničnih komplikacija. Uz povišeni krvni tlak, povišene masnoće u krvi, debljinu, pušenje, tjelesnu neaktivnost i stres, šećerna bolest jedan je od važnijih činilaca rizika za nastanak kardiovaskularnih bolesti sa srčanoim infarktom i moždanim udarom kao glavnim uzrocima smrtnosti suvremenog čovjeka.

Poprilično se podudara s realnošću procjena kako polovica oboljelih ne zna za svoju bolest, polovica onih koji znaju ne liječi se nikako, a polovica od onih koji se liječe, ne liječi se dobro. Te činjenice objašnjavaju zašto osobe s dijabetesom imaju dva puta češće bolesti srca i krvnih žila od ostalih, tri puta češće amputacije udova, četiri puta češći moždani udar, pet puta češće zatajivanje bubrega i dva do tri puta veću smrtnost, te zašto je dijabetes glavni uzrok sljepoće.

Dijagnoza

Dijagnoza šećerne bolesti postavlja se na temelju tipičnih simptoma i znakova, te povišenih vrijednosti glukoze (šećera) u krvi i mokraći. Prisutnost simptoma i nalaz glukoze u krvi preko 11.1 mmol/l (slučajni uzorak) dovoljni su za dijagnozu bolesti. Isto značenje imaju i vrijednosti glukoze u krvi natašte preko 7.0 mmol/l. U odsutnosti simptoma i kada su vrijednosti glukoze granične, potrebno je ponoviti pretrage sljedećih dana, ili učiniti test opterećenja glukozom.

Vrijednosti glukoze u krvi 120 min. nakon OGTT-a ( oralnog opterećenja sa 75 grama glukoze) od 7.8 do 11.1 mmol/l ukazuju na oštećenu toleranciju glukoze (“granični” dijabetes), a one iznad te vrijednosti na dijabetes. Pri dijagnostičkom postupku važno je tražiti podatke o postojanju bolesti u najbližih srodnika, o preboljeloj upali gušterače, velikoj novorođenčadi u žena, o endokrinološkim bolestima, o koronarnoj bolesti srca, kao i već spominjanim čimbenicima aterosklerotskog rizika - debljini, hipertenziji, pušenju i dr.

1.1.2.5    Rano otkrivanje

Ono što je bitno za šećernu bolest (kao i za ostale kronične bolesti), ako je već nije moguće spriječiti, je njena rana dijagnoza i pravovremeno liječenje, kako bi se spriječio, ili barem odgodio nastanak kroničnih komplikacija. U tu svrhu poduzimaju se sustavne preventivne kontrole šećera u krvi u populaciji, odnosno probir ili screening.

Dok probir za tip 1 dijabetesa nema velikog smisla, jer je njegov nastanak relativno brz, najčešće unutar 1 mjesec dana, u svrhu pravovremene dijagnoze tipa 2 bolesti, koja ima dug i podmukao tijek, struka preporuča početi sa sustavnom kontrolom šećera u krvi za sve osobe starije od 45 godina, osobito za one s viškom kilograma.

Osobama s većim rizikom za nastanak bolesti, ove kontrole treba početi ranije i provoditi ih češće. To su oni s većim indeksom tjelesne mase, žene s podacima o gestacijskom dijabetesu i porođajem čeda veće tjelesne težine, s porodičnom anamnezom opterećenom dijabetesom, s policističnim ovarijalnim sindromom, hipertenzijom, ranije utvrđenim metaboličkim sindromom ili oštećenom tolerancijom glukoze itd.

Može li se spriječiti?

Iz razmatranja o uzrocima jasno je da se na većinu čimbenika kao što su nasljedni, barem za sada, ne može utjecati. Ono što je moguće odnosi se na uklanjanje nepovoljnih čimbenika iz okoliša i na usklađivanje životnog stila s onim modelom koji se općenito drži zdravim, što se ponajprije odnosi na prehranu i tjelesnu aktivnost. Ako se ima na umu da su debljina i tjelesna neaktivnost glavni čimbenici koji vode prema dijabetesu, prije svega tipu 2 bolesti, onda bi i sve one mjere koje bi išle nasuprot njima bile najbolja prevencija. Razmišlja se i medikamentnoj prevenciji, ali to je još uvijek u fazi ispitivanja.

Dijabetičke komplikacije

S obzirom na svoju učestalost i gotovo redovitu pojavu dijabetičke komplikacije, osobito one kronične, predstavljaju sastavni dio kliničke slike bolesti i zadatak je liječnika upozoriti na njih već pri prvom kontaktu s bolesnikom. Razlikujemo akutne i kronične dijabetičke komplikacije.

Akutne:

• hipoglikemija
• hiperglikemijska dijabetička ketoacidoza
• neketotički hiperosmolarni sindrom 

Kronične:

• na očima - dijabetička retinopatija, oštećenje mrežnice (sitnih krvnih žila) oka, koje može dovesti i do sljepoće,

• na nervnom sustavu – dijabetička polineuropatija, vegetativna neuropatija - oštećenje perifernih živaca i vegetativnog nervnog sustava s nizom simptoma i znakova, među ostalima i erektilna disfunkcija,
• na bubrezima – dijabetička nefropatija s posljedičnim oštećenjem bubrežne funkcije do potpunog zatajivanja, nakon čega preostaje izbor opcija: dijaliza ili transplantacija.
• na krvnim žilama - dijabetička makroangiopatija (oštećenje velikih krvnih žila): moždanih, s rizikom nastanka moždanog udara, srčanih (koronarki), s posljedičnom anginom pektoris i infarktom, i udova, osobito donjih, s posljedičnom gangrenom i amputacijama,  
• na probavnom sustavu – dijabetička gastroenteropatija, s nizom poremećaja funkcije probavnog sustava,
• dijabetičko stopalo – pojam pod kojim se podrazumijeva niz promjena na stopalu od ulkusa do infekcije i destrukcije koštanih struktura, do deformacija i gangrene, što nerijetko završava amputacijom.

(...)

Liječenje

Liječenje šećerne bolesti je kompleksno i sastoji se od općih mjera (ili principa), u koje spadaju dijabetička dijeta i tjelovježba uz obaveznu edukaciju i samokontrolu, koje su neophodne za sve bolesnike bez obzira na tip bolesti, te neinzulinskih lijekova (različitih peroralnih i injekcijskih pripravaka) i inzulina koji se primjenju ovisno vrsti bolesti i nakon detaljne obrade svakog pojedinog bolesnika.

Opći principi

dijabetička dijeta,

tjelovježba i

edukacija,

samokontrola

Farmakoterapija

neinzulinski lijekovi – peroralno i u injekcijama

inzulin

Bolesnicima s tipom 1 bolesti, uz navedene opće principe, već od samog početka potrebna je terapija inzulinom, dok će oni s tipom 2 dobiti neki od peroralnih preparata, najčešće u obliku tableta, koji potiču lučenje inzulina ili pospješuju njegovo djelovanje, odnosno usporavaju resorpciju glukoze iz crijeva. Danas su u primjeni i neinzulinski lijekovi koji se primjenju parenteralno (putem injekcije). O svemu ovome bit će riječi u narednim redcima, a ponajviše o dijabetičkoj dijeti, prije svega o njenim praktičnim aspektima.

Cilj liječenja

Cilj je liječenja usporiti i ako je moguće spriječiti razvoj kroničnih komplikacija, za što je potrebno postići i trajno održavati dobru metaboličku kontrolu bolesti. O dobroj regulaciji govori se onda kada se postignu sljedeće vrijednosti:

• glukoza u krvi prije obroka 4,4 do 6,1 mmol/l,
• glukoza u krvi 1 sat nakon obroka 4.4 do 8.0 mmol/l,
• vrijednost HbA1c ispod 6.5%,
• masnoće u krvi u granicama normale,
• krvni tlak uredan (ispod 130/80 mmHg ) i
• tjelesna težina blizu idealne.

Ne može se dovoljno naglasiti koliko su opće mjere (dijeta, tjelovježba i dr.) važne i kako bez njih nema dobre kontrole bolesti. Bez obzira o kojemu se tipu radi i kakva je dodatna terapija. Nažalost, čini se da je stvarna slika stanja po tom pitanju, unatoč svim naporima da se nešto promijeni, više nego loša, i da se tek oko 15 posto bolesnika pridržava uputa koje dobivaju. Ona velika većina postaje kooperativna tek s pojavom komplikacija, kada je već prekasno. Zašto je to tako – nema odgovora.

Danas znamo da nije uvijek dobro težiti maksimalnim ciljevima regulacije, nego da ih uvijek treba individualno prilagoditi svakom bolesniku. Kada se radi o mladim osobama, bez komplikacija, onda treba težiti što boljoj metaboličkoj regulaciji i kontroli. Međutim, kada su u pitanju stariji bolesnici s uznapredovalim kroničnim komplikacijama, osobito s kroničnim bubrežnim zatajivanjem i koronarnom bolesti, to nije racionalno zbog povećanja rizika od hipoglikemije i nepredvidivih kardiovaskularnih incidenata. Smatra se da u ovim slučajevima ciljni HbA1c ne treba snižavati ispod 7%.

Tablica 5: Ciljevi kontrole dijabetesa

Prema European NIDDM Polycy Group

Sve što je do sada navedeno trebalo bi biti među prvim informacijama koje prate dijagnozu novootkrivene šećerne bolesti. Potom slijedi prijedlog konkretnog terapijskog plana kojega treba posebno prilagoditi svakom bolesniku. I nakon svega, ni jedan bolesnik ne bi trebao ostati bez jasnih odgovora na sljedeća pitanja:

• kakav je moj plan prehrane?
• koliko kalorija dnevno?
• kako izračunati kalorije?
• kako prilagoditi količinu hrane dnevnoj aktivnost?
• koliko obroka dnevno?
• koje namirnice mogu a koje ne smijem uzimati?
• kako s tjelesnom aktivnošću, koliko puta?
• kako sastaviti konkretni jelovnik?
• kako provoditi samokontrolu, koliko puta i dr.?
• kako prilagođavati dijetu prema lijekovima koje uzimam (tablete, inzulin)?

Cjelovit tekst sa svim odgovorima na navedena pitanja možete naći u knjizi: Liječnik vam savjetuje  dr. Ante Ljubičića u izdanju Medicinske naklade u Zagrebu; poveznica: 

http://www.medicinskanaklada.hr/product.aspx?c=7&p=5377